Форма сообщения о страховом случае, утвержденная приказом Фонда социального страхования Российской Федерации от 24.08.2000 № 157 "О создании в Фонде социального страхования Российской Федерации единой системы учета страховых случаев, их анализа и определе
(о несчастном случае на производстве,
групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае,
несчастном случае со смертельным исходом, о впервые
выявленном профзаболевании)
1. _______________________________________________________________
(наименование организации, ее адрес, телефон (факс),
ОКОНХ и регистрационный N в исполнительном органе Фонда,
__________________________________________________________________
форма собственности, вид производства,
__________________________________________________________________
ведомственная подчиненность при ее наличии)
2. _______________________________________________________________
(дата, время (местное), место происшествия,
__________________________________________________________________
выполняемая работа и краткое описание обстоятельств,
__________________________________________________________________
при которых произошел несчастный случай
__________________________________________________________________
(профзаболевание))
3. _______________________________________________________________
(число пострадавших, в том числе погибших (при
групповом случае))
4. _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, возраст, профессия (должность)
__________________________________________________________________
пострадавшего (пострадавших), в том числе
__________________________________________________________________
погибшего (погибших))
5. _______________________________________________________________
(вид трудовых отношений (трудовой договор (контракт),
гражданско - правовой договор))
6. Лицо, передавшее сообщение ____________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
Сообщение направляется в течение суток исполнительному органу
Фонда по месту регистрации страхователя в соответствии с пп. 6
п. 2 ст. 17 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об
обязательном социальном страховании от несчастных случаев на
производстве и профзаболеваний".
