Практический обзор несчастных случаев на производстве, произошедших в организациях городского округа «Город Чита» во II полугодии 2020 года
Несчастный случай произошел в автомобильном гараже учреждения, площадь гаража 108 кв.м., имеется три стояночных места с двумя распашными воротами. Через левые ворота может вместиться 2 автобуса друг за другом, в глубине гаража имеется смотровая яма глубиной 1,3 м, длиной 5 м и шириной 1 м. На момент несчастного случая на смотровой яме отсутствовало защитное ограждение, имеющееся в наличии, т.к. на ней проводилось техническое обслуживание стоящего автобуса. Потолок гаража имеет уклон в правую сторону, который не соответствует по высоте габаритам автобуса, и не позволяет загонять автобус через правые ворота. В гараже имеется искусственное потолочное освещение в пяти точках. На момент несчастного случая оба ворот были открыты, искусственное освещение не включалось, так как было дневное время суток.
Сведения о проведении специальной оценки условий труда, класс (подкласс) условий труда: класс 2 (допустимый).
Обстоятельства несчастного случая:
28.12.2020 г. заместитель руководителя Л. получила в администрации новый школьный автобус. В целях определения места для стоянки нового автобуса в гараже учреждения, Л. зашла в гараж. Водитель А. выгнал стоявший на смотровой яме автобус другого учреждения, чтобы загнать сначала полученный автобус, а затем имеющийся автобус. В это время Л., разговаривая по телефону, не заметила смотровую яму, оступилась и упала в нее. Водитель А., услышав крик Л., подбежал к яме и помог ей выбраться. Затем А. сообщил о случившемся завхозу учреждения, который вызвал бригаду скорой помощи. Прибывшая бригада скорой помощи госпитализировала Л. в ГУЗ «Городская клиническая больница». Согласно медицинскому заключению в результате падения пострадавшей Л. установлен диагноз: перелом тела позвонка D12, степень тяжести - тяжелая.
Дополнительно в ходе расследования установлено: пострадавшая Л. проходила периодический медицинский осмотр – медицинских противопоказаний к работе нет. Работнику установлен 7 часовой рабочий день, с 8.30 часов до 15.30 часов. Переработок не установлено.
В учреждении разработано Положение о системе управления охраной труда, утверждено руководителем; Положение включает в себя разделы: общие положения, требования охраны труда, распределение функций управления и исполнения системой охраны труда, обязанности руководителей по управлению системой управления охраной труда, обязанности руководителей и специалистов по созданию условий функционирования системы управления охраной труда, учет и анализ состояния охраны труда, планирование работ по охране труда, контроль за состоянием охраны труда, оценка деятельности и мотивация работы подразделений по охране труда, пропаганда охраны труда.
Причины, вызвавшие несчастный случай: прочие причины, выразившиеся в неосторожности и невнимательности пострадавшей при нахождении в автомобильном гараже. Установлена вина пострадавшей - 25%.
Организация «*», вид экономической деятельности: образовательная деятельность; пострадавшая: преподаватель М., 37 лет, стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 15 лет 8 месяцев.
Несчастный случай произошел в помещении учебного корпуса на лестничном марше второго этажа левого крыла. Ступени лестничного марша изготовлены из железобетона, отделочный слой - мраморная крошка, ширина ступени – 300 мм, высота ступени 150 мм. Поверхность ступеней ровная, шлифованная, шестая ступень имеет сколы от 20 до 30 мм.
Лестничная площадка второго этажа в месте примыкания к лестничному маршу имеет сколы от 30 до 40 мм. Вторая, третья, четвертая, пятая (сверху) ступени имеют уклон от горизонтальной поверхности 35 мм, остальные ступени не имеют отклонений, установлены параллельно уровню лестничной площадки и уровню пола. Температура воздуха + 200 С. Освещение естественное и искусственное.
Сведения о проведении специальной оценки условий труда, класс (подкласс) условий труда: класс 2 (допустимый).
Обстоятельства несчастного случая:
В соответствии с расписанием занятий у преподавателя М. должны быть две первые пары в аудитории S, на которые она пришла в учебный корпус за 10 минут до начала занятий. В учебном корпусе N находятся учебный плавательный бассейн и два спортивных зала. По устному распоряжению заведующего корпусом П. все посетители учебного корпуса N в помещениях, прилегающих к раздевалкам и другим помещениям бассейна, могут находиться только в сменной обуви. При отсутствии сменной обуви работники охраны выдают посетителям одноразовые бахилы. Аудитория S находится рядом с мужской раздевалкой бассейна, входит в зону помещений, прилегающих к бассейну, поэтому для прохода в эту аудиторию требуется надеть сменную обувь. Преподаватель М. не имела с собой сменной обуви. Зайдя в корпус N, М. надела бахилы на зимние сапоги на сплошной подошве, взяла ключ от аудитории S на вахте, открыла аудиторию, затем стала спускаться по лестнице на 1 этаж в туалетную комнату. На лестничном марше она поскользнулась, упала на спину, получила травму спины. Пострадавшая позвала на помощь, к ней из аудитории S вышел студент В., увидел ее лежащей на лестнице и держащейся за спину. Он спустился на 1 этаж на пост охраны, объяснил ситуацию и вернулся вместе с охранником Т. к пострадавшей М. Пострадавшая М. сидела боком на четвертой ступени снизу, ноги были направлены вниз. Сотрудник охраны К. вызвал скорую помощь, которая доставила пострадавшую М. в ГУЗ «Краевая клиническая больница».
В ходе расследования дополнительно установлено: согласно табелю рабочего времени у пострадавшей М. переработок не выявлено. В нарушение ст. ст. 22, 76, 212, 213 Трудового кодекса РФ и п. 18 приложения № 2 к Приказу Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н работодатель не организовал проведение периодического медицинского осмотра и допустил (не отстранил) преподавателя М. без прохождения периодического медицинского осмотра к выполнению должностных обязанностей. Инструктаж на рабочем месте и обучение по охране труда М. пройдены своевременно.
В организации разработано и утверждено Положение о системе управления охраной труда (далее СУОТ). Однако, исходя из специфики деятельности не разработан реестр опасностей, отсутствует карта оценки рисков повреждения здоровья в соответствии с положением о СУОТ, следовательно, работники не ознакомлены с возможными профессиональными рисками на рабочих местах. В связи с отсутствием карты оценки рисков повреждения здоровья не разработаны мероприятия по снижению возможных рисков.
Причины, вызвавшие несчастный случай:
Неудовлетворительное техническое состояние зданий, сооружений, территории. Нарушены:
1. СП 118.13330.2012 Общественные здания и сооружения. Актуализированная редакция СНиП 31-06-2009 (с Изменениями № 1-4) п.6.11*, согласно которому ступени лестниц должны быть ровными, без выступов и с шероховатой поверхностью. Ребро ступени должно иметь закругление радиусом не более 0,05 м.
2. Непринятие мер по предотвращению аварийных ситуаций, выполнению противопожарных и санитарно-эпидемиологических мероприятий, сохранению жизни и здоровья сотрудников и студентов, выразившееся в нарушении требований п. 5.20.15 Стандарта организации «Система управления охраной труда и учебы сотрудников и обучающихся. Функциональные обязанности должностных лиц по охране труда в организации С 6.4.02-022014, утвержденного приказом руководителя организации (п. 5.20. На руководителя структурного подразделения возлагаются обязанности: п.5.20.15. Принятие мер по предотвращению аварийных ситуаций, выполнению противопожарных и санитарно-эпидемиологических мероприятий, сохранению жизни и здоровья сотрудников и студентов).
3. Не осуществлялся надзор за техническим состоянием зданий и сооружений организации, выразившийся в нарушении требований п.2.1.1. Должностной инструкции начальника ремонтно-строительного отдела, утвержденной руководителем организации (раздел 2. Должностные обязанности п.2.1.1. Осуществление надзора за техническим состоянием зданий и сооружений организации в пределах своей компетенции).
Организация «*», вид экономической деятельности: предоставление прочих финансовых услуг, кроме услуг по страхованию и пенсионному обеспечению, не включенных в другие группировки; пострадавший специалист С., 25 лет, стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 1 год 2 месяца.
Несчастный случай произошел на повороте автомобильной дороги (далее – а/д) Чита-Иркутск. Дорога имеет по одной полосе для двух направлений движения транспорта, покрытие асфальтобетонное с повреждениями шириной 7-10 метров, ширина асфальтобетонного покрытия попутного направления – 3,55 м, встречного направления – 3,55 м, ширина обочины левой (относительно направления движения автомобиля) – 1,3 м, правой – 1,3 м. На проезжей части нанесена горизонтальная прерывистая разметка для разделения встречных потоков транспорта. На всем протяжении дороги от а/д Чита-Иркутск предупреждающие, запрещающие или информационные дорожные знаки отсутствуют. На обочинах дороги имеется растительность в виде травы, деревья и кустарники отсутствуют, видимость не затруднена. Высота насыпи с правой стороны дороги (относительно направления движения автомобиля) около 3,5 м, с левой – 3 м. На полосе движения на расстоянии 180 см от правого края асфальтобетонного покрытия присутствует повреждение в виде выбоины размером 470*180*11,5 см (длина*ширина*глубина).
Опасные факторы: движущиеся автомобили.
Сведения о проведении специальной оценки условий труда, класс (подкласс) условий труда: класс 2 (допустимый).
Обстоятельства несчастного случая:
24 сентября 2020 г., ориентировочно в 10.30ч специалист организации «*» С. совместно с главным инженером Д. организации N. (далее – Водитель) направились к месту приемки выполненных работ в Читинском районе на служебном автомобиле организации «*» УАЗ Патриот гос. номер **.
В 14-40, двигаясь по а/д Дворцовский тракт в направлении от а/д Чита-Иркутск, при прохождении правого поворота, приблизительно в 4800 м от а/д Чита-Иркутск, Водитель заметил выбоины на поверхности дорожного покрытия, как в попутном, так и встречном направлении.
Водитель затормозил, однако автомобиль попал левыми передним и задним колесами в выбоину, что привело к резкому выезду автомобиля на встречную полосу движения, а затем на левую обочину дороги. При выезде автомобиля с обочины на проезжую часть произошел резкий удар колес о кромку асфальта, что привело к опрокидыванию автомобиля.
Из объяснительной Водителя: «после опрокидывания я некоторое время находился в оглушенном состоянии. После чего осмотрел пассажира, который находился в бессознательном состоянии, на наличие травм».
Очевидцами (водителями проезжавших мимо автомобилей) была вызвана Скорая помощь и ГИБДД. До приезда скорой помощи Водитель Д. находился рядом с пострадавшим С., не давая ему совершать резких движений, и контролировал его пульс. Факт фиксации С. ремнем безопасности к пассажирскому креслу не установлен.
Пострадавший С. событий, произошедших в день аварии, не помнит и пояснений по обстоятельствам происшествия дать не может.
Из объяснительной Водителя Д. установлено, что по маршруту движения по а/д «Дворцовский тракт» отсутствуют предупреждающие, запрещающие и иные дорожные знаки, сообщающие о наличии опасного участка дороги или ограничения скоростного режима. Скорость движения, со слов Д., составляла около 80-90 км/ч.
Пострадавший С. был доставлен в ГУЗ «Краевая клиническая больница». Согласно медицинскому заключению о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести, выданного ГУЗ «Краевая клиническая больница», пострадавшему С. установлен диагноз: ОЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени, с формированием острой эпидуральной гематомы малых размеров слева. Перелом костей свода, основания черепа, отогематорея слева. Осложнения основного заболевания: пневмоцефалия. S06.3. Степень тяжести травм - тяжелая.
В ходе расследования дополнительно установлено: согласно журналам проведения инструктажей, специалист С. своевременно прошел вводный инструктаж. Первичный и повторные инструктажи на рабочем месте пострадавшему С. не проводились в связи с освобождением должности «специалист» от проведения первичного инструктажа на рабочем месте, в соответствии с приказом работодателя. Обучение и проверка знаний требований по охране труда С. проведены не были, что является нарушением ст.ст. 212, 22, 225 Трудового кодекса РФ, п. 2.2.2 приложения к постановлению Минтруда РФ и Минобразования РФ от 13 января 2003 г. № 1/29 «Об утверждении Порядка обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда работников организаций». Так же в нарушение ст. 76 ТК РФ Работодатель допустил к работе С. к выполнению его трудовой функции без прохождения обучения и проверки знаний требований охраны труда. В соответствии с нормами, указанными в «Перечне профессий, должностей организации «*», занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а так же на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением, которым выдается специальная одежда, специальная обувь и другие средства индивидуальной защиты», специалисту установлена выдача: Жилет сигнальный - 1 шт./год, Костюм противоэнцефалитный – 1 шт./год. Согласно личной карточке выдачи средств индивидуальной защиты (далее СИЗ), пострадавший С. своевременно получил: костюм х/б, жилет сигнальный, костюм противоэнцефалитный. Согласно табелю учета рабочего времени за текущий месяц переработок у С. не установлено.
Согласно результатам проведенной специальной оценки условий труда (карта СОУТ №*) на рабочем месте специалиста вредных и опасных производственных факторов не установлено. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 12 апреля 2011 года № 302н прохождение обязательных медицинских осмотров для должности «специалист» не установлена. В организации определены ответственные лица за охрану труда, распределена ответственность и полномочия руководителей и сотрудников организации в области охраны труда.
В организации «*» разработано Положение о системе управления охраной труда (далее СУОТ), утверждённое работодателем. Исходя из специфики деятельности разработана и утверждена карта идентификации опасностей и определения уровня рисков повреждения здоровья работников при осуществлении профессиональной деятельности, где указаны мероприятия по снижению возможных рисков. Опасность дорожно-транспортного происшествия при следовании на удаленные места осуществления работ, а также риск повреждения здоровья работников при ДТП указанным документом учтены.
Причины, вызвавшие несчастный случай: дорожно-транспортное происшествие. Отделом по расследованию преступлений против безопасности дорожного движения и эксплуатации транспортных средств СУ МВД России по г. Чите продолжаются следственные процедуры.
